Das Sozialversicherungssystem der BRD wurde im Juli 1996 neben den bereits bestehenden gesetzlichen Arbeitslosen-, Renten-, Kranken- und Unfallversicherungen um die die sog. »5. Säule« in Form der gesetzlichen Pflegeversicherung erweitert. Vor dem Hintergrund der demographischen und gesellschaftlichen Entwicklungen war (und ist) es die Zielsetzung der Pflegeversicherung, einen gesetzlichen Versicherungsschutz für den Fall des Eintritts einer Pflegebedürftigkeit zu schaffen, den es vorher in dieser Form nicht gab.
Träger der Pflegeversicherung sind die unter dem Dach der Krankenkassen angesiedelten Pflegekassen. Demnach ist also jeder Krankenkasse eine Pflegekasse angeschlossen.
An diesem Muster lässt sich ableiten, wer in der Pflegeversicherung versichert ist: Jeder, der in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, ist gleichzeitig auch in der dortigen Pflegeversicherung versichert. Gleiches gilt für privat versicherte, auch hier folgt die Pflegeversicherung der Krankenversicherung. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung, ein Austritt ist nicht möglich.
Die Finanzierung der Pflegeversicherung erfolgt über gesetzlich festgelegte Beitragssätze, die von Arbeitnehmern und Arbeitgebern paritätisch getragen werden. Die Beitragszahlung erfolgt mit den Sozialabgaben.
Ein grundsätzliches Bestreben der Pflegeversicherung ist die Orientierung am Recht auf Selbstbestimmung: „Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten“ (§2 Abs.1 SGB XI).
Hieraus leitet sich die Folgerung ab, dass es pflegebedürftigen Personen im Sinne der Pflegeversicherung möglichst lange ermöglicht sein soll, in der eigenen häuslichen Umgebung bleiben zu können.
Der Vorrang der häuslichen, meist in Form der ambulanten Pflege vor den stationären Versorgungsformen ist seit Einführung der Pflegeversicherung ein wesentliches Ziel, siehe auch Kapitel 2.2.1. Dementsprechend ist festgelegt, dass Leistungen der teilstationären, der ambulanten und der Kurzzeitpflege den Leistungen der vollstationären Pflege vorgehen (vergl. §3 SGB XI). Die Zielsetzung `ambulant vor stationär` wird sowohl durch die Weiterentwicklungen des Heimgesetzes der Bundesländer, in Baden-Württemberg durch das WTPG, sowie vor allem auch durch die Regelungen des Pflegestärkungsgesetz I vom 01.01.2015 und des Pflegestärkungsgesetz II vom 01.01.2016 in weiten Teilen untermauert.
Die Vereinbarung der Leistungsspektren der Pflegeversicherung – und damit auch die Leistungsangebote der stationären Einrichtungen der Altenhilfe sowie dessen Refinanzierung – erfolgt auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der Kostenträger sowie der Vereinigungen der Trägerschaften der Einrichtungen. Diese jeweils landesweit geltenden Rahmenverträge legen unter anderem die Inhalte der Pflegeleistungen fest, definieren die personelle Ausstattung sowie Richtlinien der Qualitätssicherung[1].
Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung folgt die Pflegeversicherung dem Subsidaritätsprinzip und gleicht damit eher der Charakteristik einer Teilkaskoversicherung. Im Vordergrund steht also die soziale Absicherung und nicht die Übernahme aller entstehenden Kosten. Spätestens im Fall der stationären Versorgung wird deutlich, dass die Pflegekasse nur Zuschüsse zu den tatsächlich aufkommenden Pflegekosten übernimmt. Trotz der o.g. Verbesserungen durch das PSG 1 wird auch mit Blick auf die Betreuungsleistungen deutlich, dass auch hier das refinanzierbare Leistungsspektrum, also beispielsweise zur Unterstützung und Gewährleistung des Einbezogenseins in das soziale Umfeld, allenfalls als Zuschuss zum oft erforderlichen Leistungsumfang gewertet werden kann. Hier sind andere Lösungen zu finden, etwa durch die Unterstützung durch ehrenamtlich engagierte Mitarbeitende.
Ausschlaggebend für die Höhe der Leistungen ist dabei der Grad der Hilfebedürftigkeit. Dieser wird vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung festgestellt.
Mit dem Inkrafttreten des Pflegestärkungsgesetzes II gilt ab dem 01.01.2017 auch ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Anstelle der bisherigen Prägung der Defizitorientierung stehen nach der neuen Definition die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person und deren Grad an Selbständigkeit im Mittelpunkt. Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sind umfangreiche und weitreichende Änderungen im stationären wie auch im ambulanten Sektor verbunden, u.a. auch bzgl. der Personalschlüsselberechnung und der Refinanzierung der Leistungserbringung.
[1] An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass aufgrund der unterschiedlichen Rahmenverträge im Vergleich der Bundesländer teilweise gravierende Differenzen hinsichtlich der Leistungsstrukturen auszumachen sind. So ist es zum Beispiel der Fall, dass zwei Einrichtungen mit identischer Versorgungs- und Bewohnerstruktur in Bayern und Brandenburg eine Differenz des Personalschlüssels von über 30 Prozent aufweisen ( – obwohl die dort zu betreuenden Menschen abgesehen vom geltenden Rahmenvertrag vergleichbar sein dürften).
Diplomarbeit Altenhilfe 